Røktarheimið Áargarður

22-04-2024

Landslægen har den 19. april 2024 givet påbud til Røktarheimið Áargarður om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og indhentelse af informeret samtykke til pleje og behandling.

 Landslægen har påbudt Røktarheimið Áargarður:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herom, fra den 19. april 2024.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 19. april 2024.

at sikre, at der er indhentet informeret samtykke til pleje og behandling, fra den 19. april 2024.

Påbuddet kan ophæves, når Landslægen ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Landslægen gennemførte den 7. februar 2024 et varslet, planlagt tilsyn hos Røktarheimið Áargarður. Baggrunden for tilsynet var, at Landslægen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Røktarheimið Áargarður er et plejehjem på Sandoy. Plejehjemmet har plads til 10 beboere. Ved tilsynsbesøget var der grundet behov for en aflastningsplads indskrevet 11 beboer. Personalet består af sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere og ufaglærte. Derudover er der faste afløsere. Alle beboerne har en fast læge. Lægen kommer ikke fast på plejehjemmet, men kender beboerne godt.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for Plejeområdet på Færøerne. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som Landslægen vurderer, skal efterleves på et sted som Røktarheimið Áargarður for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.   

Ved tilsynet blev der gennemført interview med ledelse og medarbejdere, gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.

Landslægen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede Landslægen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Løse tabletter

Landslægen konstaterede, at der i en stikprøve var to løse tabletter i kassen med patientens medicinbeholdning. Disse blev kasseret ved tilsynet.

Det er Landslægens opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke kan sikres, at disse bliver bortskaffet, fordi holdbarhedsdatoen ikke kan kontrolleres. Det kan for eksempel være tilfældet, når tabletterne ikke ligger i deres originale emballage. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Medicinliste

Landslægen konstaterede, at medicinlisten ikke var fyldestgørende. Der var i alle tre stikprøver flere eksempler på, at medicinlisten ikke var opdateret med det aktuelle handelsnavn. Endvidere var det ikke muligt at tælle antallet af tabletter ved udlevering, da der ikke var anført klokkeslæt på medicinlisten. Medicinlisten var heller ikke opdateret med styrke på det præparat, som var i beholdningen. Fx fremgik 20 mg Furix x 1 på medicinlisten, men det var Furix 40 mg, der var i beholdningen, og der var ophældt ½ tablet. Videre var Panodil ordineret som 1 gram, 1 til3 tabletter ved behov på medicinlisten, men det var Panodil 500 mg, der var i beholdningen. Videre var der på en medicinliste seponeret tablet Sertalin, men sygeplejersken oplyste, at tablet Sertalin aktuelt var under langsom nedtrapning ifølge aftale med lægen. Dette fremgik på et særskilt udtrapningsskema, men præparatet fremgik ikke af medicinlisten.

Det er Landslægens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres samlet, systematisk og ikke sikres opdateret.

Behandlingsstedet har efter tilsynet indsendt reviderede medicinlister.

Det er Landslægens vurdering, at disse fortsat ikke er fyldestgørende, og det indsendte materiale giver derfor ikke anledning til en ændret vurdering.

Dispensering og administration af medicin

Landslægen konstaterede ved gennemgang af medicinbeholdningen, at der i en doseringsæske var en tablet Kaleroid for meget. Personalet oplyste, at Kaleorid var seponeret på grund af for højt se-kalium. Ved en fejl var det ikke blevet fjernet fra doseringsæsken. Videre manglede der to tabletter Prednisolon i to doseringsæsker. Personalet oplyste, at de ikke havde flere Prednisolon tabletter, da de dispenserede medicinen. Ifølge personalet, skulle doseringsæsker, hvor der manglede tabletter, vendes med bagsiden opad. Denne procedure var dog ikke anvendt i dette tilfælde. Personalet oplyste, at Prednisolon var bestilt.

Det er Landslægens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Manglende angivelse af enkeltdosis og maksimal dosis for pn medicin.

Ved gennemgangen konstaterede Landslægen endvidere, at dispenseret pn-medicin ikke var doseret i ordinerede enkeltdoser. Der var doseret fire tabletter i en pose, hvor patienten måtte få en tablet ad gangen ved behov.

Det er Landslægens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn medicin, idet dette øger risikoen for fejlmedicinering.

Overskredet holdbarhedsdato og manglende anbrudsdato

Videre kunne Landslægen konstatere, at udløbsdatoen på doseret pn medicin ikke var korrekt. Det var medicinens oprindelige udløbsdato, der var noteret og ikke datoen fire uger efter, at medicinen var fjernet fra originalemballagen.

Det er Landslægens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er videre Landslægens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Instruks for medicinhåndtering

Landslægen konstaterede under tilsynsbesøget, at instruksen for medicinhåndtering ikke var fyldestgørende. Der var mangler i beskrivelsen af blandt andet medicindispensering, personalets opgaver og ansvar i forhold til telefonordinationer og ordinationsændringer samt i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning.

Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om blandt andet hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Landslægen skal gøre opmærksom på at ledelsen, ud over udarbejdelse af instrukser, også har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Efter tilsynet har behandlingsstedet indsendt en revideret instruks, som Landslægen vurderer, nu beskriver delelementerne i medicinhåndteringen fyldestgørende. Landslægen vurderer derfor, at der alene er tale om manglende implementering af instruks for medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Landslægen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Landslægen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil Landslægens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.  

Landslægen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.”

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 7. februar 2024 kunne Landslægen konstatere, at der på Røktarheimið Áargarður ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 587 af 10. juni 2014 for Færøerne om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Landslægen konstaterede, at der i flere tilfælde manglede beskrivelse af, hvem der var behandlingsansvarlig læge, og hvilke aftaler der var om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme. For eksempel fremgik det ikke af dokumentationen hvilke aftaler, der var med lægen hos en patient, som ikke længere kunne indtage sin medicin. Personalet oplyste, at tilstanden nu havde ændret sig, og at de ville tage kontakt til lægen. Det fremgik heller ikke af dokumentationen hvilke aftaler, der var indgået med lægen med henblik på kontrol af blodtryk.  

Det er Landslægens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret hvilke aftaler, der er med lægen, ligesom lægens tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle og potentielle sygeplejefaglige problemer

Landslægen konstaterede, at behandlingsstedet overordnet havde beskrevet de 12 sygeplejefaglige problemområder, men det var gennemgående, at disse ikke var fyldestgørende beskrevet. Det fremgik ikke af dokumentationen hvilken pleje og behandling personalet skulle iværksætte, og hvordan der skulle følges op.

Hos en patient var behandling med antidepressiv medicin stoppet. Det fremgik ikke af dokumentationen, at patienten havde en problemstilling omkring depression. Det fremgik heller ikke, at der var foretaget en vurdering af dette eller hvordan, der skulle følges op. Personalet oplyste, at patienten aktuelt var under nedtrapning og at der var udarbejdet et skema, hvoraf langsom udtrapning fremgik.

Hos en anden patient, der havde søvnproblemer, var det ikke fyldestgørende beskrevet, at der var foretaget en vurdering heraf samt hvilke tiltag, der var iværksat. Personalet oplyste, at patienten havde fået ordineret en sovetablet ved behov. Trods gentagne observationer om manglende søvn var sovetabletten ikke blevet administreret af nattevagten.

Videre var behandling for forhøjet blodtryk hos en anden patient stoppet, da patientens blodtryk var lavt, men dette fremgik ikke af dokumentationen. Personalet oplyste, at lægen havde sagt at de skulle ”holde øje med blodtrykket”, men det fremgik ikke af dokumentationen, hvordan dette skulle foregå. Personalet havde besluttet, at måle et blodtryk dagligt i en periode. Det fremgik ikke, hvornår der skulle evalueres, eller hvornår lægen skulle kontaktes igen. De seneste blodtryksmålinger var igen høje, og personalet oplyste, at hvis det fortsatte, ville de tage kontakt til lægen.

Videre var der hos en patient med ødemer og dyspnø administreret vanddrivende medicin to gange. Vurderingen af dette problem samt plan omkring dyspnø fremgik ikke af dokumentationen. Personalet kunne redegjorde for at patientens tilstand aktuelt var bedret.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Landslægen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Det er Landslægens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Landslægen konstaterede, at det ikke var systematisk dokumenteret, at opfølgning på iværksat pleje og behandling havde fundet sted. Hos en patient var det beskrevet, at der skulle følges op på rødme i lysken, men det fremgik ikke af dokumentationen, at dette var udført. Personalet oplyste, at rødmen skyldtes en ble, der strammede, og nu var aftaget igen.

Videre fremgik det ikke af dokumentationen, at der var fulgt op på gentagne observationer omkring manglende søvn. Personalet oplyste, at der var fulgt op og havde været kontakt til lægen, som havde ordineret en sovetablet ved behov.

Af dokumentationen fremgik det heller ikke, at der var fulgt op på en patient med dyspnø og ødemer. Patienten havde to gange fået engangsordination af vanddrivende medicin. Personalet oplyste, at der var fulgt op og at patienten nu havde fået ordineret fast behandling med vanddrivende medicin.

Det er Landslægens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Implementering af instruks for journalføring

Landslægen konstaterede, at der på Røktarheimið Áargarður var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det Landslægens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Røktarheimið Áargarður.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er Landslægens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Informeret samtykke

Det fremgår af sundhedsloven § 15, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov.

Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side.

For at et samtykke kan tillægges betydning, skal patienten således forud for sin stillingtagen have modtaget nødvendig og tilstrækkelig information om behandlingen som angivet ovenfor.

Ved journalgennemgang var patienternes habilitet vurderet og dokumenteret. Men, der var et eksempel på, at pleje og behandling var indledt uden, at det var dokumenteret, at der var indhentet et informeret samtykke. I det konkrete tilfælde kunne personalet ikke redegøre for, om samtykket var indhentet. Personalet oplyste, at informeret samtykke til behandling ikke blev systematisk indhentet og dokumenteret. Behandlingsstedet var i efteråret blevet opmærksomme på kravet herom, og havde nu et særligt fokus på at indhente og dokumentere patientens informerede samtykke.

Landslægen har på denne baggrund lagt til grund, at der ikke er indhentet informeret samtykke til pleje og behandling. Landslægen har lagt vægt på, at det ikke er dokumenteret i journalen, at der er indhentet informeret samtykke til plejen og behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette. Landslægen har videre lagt vægt på, at journalen er udfærdiget i tæt tidsmæssig tilknytning til den udførte pleje og behandling.

Det er Landslægens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er Landslægens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Samlet vurdering

Det er Landslægens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og indhentelse af informeret samtykke samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relateret indhold