Landslægen har påbudt Heilbrigdið, Velbastaður:
- at sikre forsvarlig afrusning af patienter, herunder abstinensbehandling, fra den 24. oktober 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Landslægen ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Landslægen gennemførte den 20. september 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Heilbrigdið, Velbastaður. Baggrunden for tilsynet var en opfølgning på påbud af 25. maj og af 6. juli 2023 til behandlingsstedet.
Ved tilsynet blev der gennemført interview af ledelse og medarbejdere og gennemgået instrukser. Behandlingsstedet havde ingen patienter, der modtog sundhedsfaglige ydelser på tilsynstidspunktet, hvorfor flere af målepunkterne ikke kunne gennemgås.
Landslægen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet den 20. september 2023 og ved tilsynet den 25. maj 2023, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse
Landslægen vurderede den 24. oktober 2023 at påbud af 25. maj 2023 om at indstille al afrusning på behandlingsstedet kunne ophæves, da der var sikret de fornødne instrukser for at kunne varetage afrusningsbehandling forsvarligt på stedet.
Selvom rammerne for at varetage afrusning nu er til stede på behandlingsstedet har det ikke været muligt for Landslægen at vurdere, om afrusningsbehandlingen på stedet vil blive varetaget forsvarligt, da behandlingsstedet grundet påbuddet af 25. maj 2023 ikke havde måtte varetage sådan behandling.
I afgørelsen lægger Landslægen derfor vægt på fund, der blev gjort ved tilsynet den 25. maj 2023.
Ved tilsynsbesøget den 25. maj 2023 konstaterede Landslægen, at afrusning blev iværksat, før patienterne blev set af en læge. Der var typisk tale om, at patienterne mødte ind om morgenen og fik abstinenser omkring middag. Derefter blev afrusning med Risolid påbegyndt efter telefonisk kontakt med lægen. Om eftermiddagen tilså lægen patienterne, og lægen udfyldte et kortfattet afkrydsningsskema. Der blev ikke lavet en tilstrækkelig behandlingsplan, hvor det fremgik, hvornår der var behov for at give ekstra Risolid, hvordan patienterne skulle observeres, og i hvilke tilfælde lægen skulle kontaktes. Der forelå heller ikke en fyldestgørende misbrugsanamnese og en beskrivelse af den aktuelle misbrugsperiode, og der manglede også en beskrivelse af en føleundersøgelse af maven. Der manglede desuden et undersøgelsesleje på behandlingsstedet til at kunne foretage en fyldestgørende, relevant objektiv undersøgelse.
Det blev derudover konstateret, at behandlingsstedet ikke brugte en abstinensscore eller på anden måde overvågede patienterne systematisk. Der kunne derfor gå op til 12 timer, hvor patienten ikke fik målt værdier. Desuden var der i en stikprøve ikke fulgt op på en patient, som var meget abstinent, og som ifølge beskrivelsen fra aftenvagten havde det dårligt. Der var blevet udleveret Risolid kl. 22, og nattevagten havde ikke foretaget en vurdering af patientens abstinensniveau, men blot konstateret, at patienten sov tungt. Dette fortsatte langt ind i dagvagten, hvor det ligeledes var beskrevet, at patienten sov tungt.
Derudover konstaterede Landslægen, at der ikke var fulgt op på en patient, som havde en puls på over 135 hele vagten. Der blev udleveret Risolid, men lægen blev ikke orienteret herom.
Behandlingsstedet oplyste under tilsynet, at de kunne være i tvivl om, hvilke symptomer de skulle reagere på, og hvordan de skulle reagere. Der var ikke faste retningslinjer eller procedurer for visitation og observation af patienterne, og personalet kunne være i tvivl om, hvorvidt patienter kunne modtages på behandlingsstedet. I begge stikprøver manglede en måling af alkoholpromille forud for visitationen, og det blev oplyst, at alkoholmeteret var til kalibrering i Danmark. Der blev ligeledes redegjort for, at patienterne skulle tilses om natten, men der var ikke taget konkret stilling observationen. Sygeplejersken var på arbejde i dagvagten, men aften- og nattevagt blev dækket af ufaglært personale.
Landslægen henviste til vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende medicin, herunder pkt. 2.2.7. og 3.2.7.
Ordination af benzodiazepiner skal – også ved afrusning – som hovedregel ske ved personlig konsultation ved læge. Imidlertid kan der være undtagelser, hvor en læge bliver kontaktet af personale på behandlingssted med henblik på afrusning. Den ordinerende læge skal i hvert tilfælde konkret vurdere, om ordination af benzodiazepiner kræver en lægelig undersøgelse af patienten, eller om det på baggrund af en grundig anamnese og undersøgelse fra personalet vil være forsvarligt at foretage telefonisk ordination for en afgrænset, kortvarig periode. Lægen skal i den forbindelse også tage stilling til, om det er forsvarligt, at afrusning foregår på det pågældende sted, herunder tage stilling til personalets sundhedsfaglige kvalifikationer og til mulighederne for overvågning af patienten i den akutte fase. Videre fremgår det, at det altid er den ordinerende læges ansvar at sikre videre opfølgning på abstinensbehandlingen samt udelukkelse af andre behandlingskrævende tilstande, hvorfor lægen skal tilse patienten snarest efter ordinationen og senest den følgende dag.
Det er altid den ordinerende læges ansvar at sikre videre opfølgning på abstinensbehandlingen samt udelukkelse af andre behandlingskrævende tilstande, hvorfor lægen skal tilse patienten snarest efter ordinationen og senest den følgende dag.
Det er Landslægens opfattelse, at manglende efterlevelse af vejledningen i forhold til, at patienterne som hovedregel skal ses ved en personlig konsultation ved læge forud for opstart af abstinensbehandling, og at der manglede en behandlingsplan udgør en alvorlig fare for patientsikkerheden, da det dermed ikke bliver sikret, at der sker den nødvendige vurdering af patienternes potentielt faretruende tilstand.
Det er Landslægens vurdering, at manglende observation af patienter i afrusning og abstinensbehandling rummer en overhængende fare for patientsikkerheden og kan være livstruende, idet overdosering med abstinensmedicin kan give ophør af vejrtrækningen, mens underdosering kan resultere i alvorlige abstinenstilstande med udvikling af delirium. Det kræver desuden særligt lægeligt kendskab at kunne skelne mellem abstinenstilstande og anden sygdom.
Landslægen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination af afhængighedsskabende medicin i relation til dette forhold, udgør en akut og større patientsikkerhedsrisiko.
Det er på den baggrund Landslægens vurdering, at afrusningen og abstinensbehandlingen på behandlingsstedet udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da fejl i sådan behandling kan have alvorlige, herunder fatale konsekvenser.
Landslægen vurderer således, at der er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden i forhold til ovenstående.
Læs tilsynsrapporten